Лионелла бактерия. Легионеллез: симптомы, диагностика, лечение. Острое лихорадочное заболевание

Легионеллез - острое инфекционное заболевание из группы сапронозных с воздушно-капельным механизмом передачи (превалирует аэрогенный путь), осуществляется при вдыхании инфицированной пыли или водного аэрозоля. Источник заболевания до конца не известен, но доказано, что передача от человека к человеку невозможна. Преимущественно легионеллез встречается в помещениях, обустроенных установками для кондиционирования воздуха (отели или госпитали) и как больничная инфекция (в реанимационных отделениях, центрах гемодиализа). Легионеллезом болеют люди всех возрастов, но распространено заболевание среди курящих людей.

Основные симптомы:

• повышение температуры тела до тридцати девяти градусов по Цельсию;
• кашель с отделением мокроты;
• боль в мышцах и суставах;
• незначительные выделения из носа;
• головная боль;
• тошнота и рвота;
• понос;
• нарушение сознания;
• галлюцинации;
• нарушение координации движений;
• кровотечения.

При неправильном или поздно назначенном лечении возникают осложнения в виде абсцессов легких, тромбоэмболии и недостаточности почек.

Определение болезни

Легионеллез или болезнь легионеров - инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, относящийся к группе сапронозных (группа болезней, при которых возбудитель обитает на объектах окружающий среды). Характеризируется поражением верхних и нижних дыхательных путей, центральной и периферической нервной системы. Основные симптомы соответствуют месту поражения и проявляются в виде кашля с отделением мокроты, ознобом, слабостью и недомоганием, нарушением сознания, болью в мышцах и суставах, в области грудной клетки. Редко возникают осложнения в виде абсцесса легких или тромбоэмболии.

Легионеллез - острое сапронозное инфекционное заболевание (фото: www.nebolet.com)

Этиология заболевания

Возбудитель легионеллеза - бактерия Легионелла. Это грамотрицательная палочка из рода Legionella. Стойкая к действию факторов внешней среды. В водопроводной воде хранится больше года. Бактерия чувствительна к действию дезинфицированных растворов. Легионелла проживает на окружающих человека предметах: кондиционеры, душевая кабина, ванная или туалетная комната. Бактерия опасна выделением эндотоксина, который преимущественно поражает дыхательные пути, нервную и пищеварительную систему человека.

Легионелла распространена на всех континентах. Чаще заболевание встречается на территории США, Испании, Италии и Франции.

Источник заболевания до конца не изучен. Известно только то, что человек заражается при попадании бактерий из предметов внешней среды - сапронозная инфекция.

Механизм передачи воздушно-капельный, осуществляется при вдыхании пыли или капель воды с Легионеллами. Люди заражаются в кондиционируемых помещениях: офисы, отели или госпитали.

Факторы, способствующие развитию заболевания

Легионеллез - заболевание с низкой распространенностью в нашей стране, но все же риск заболеть сохраняется на протяжении года. Способствуют возникновению заболевания, как факторы внешней среды (экзогенные), так и зависящие непосредственно от человека (эндогенные).

К факторам вне организма человека относят:

• Длительное нахождение человека в кондиционируемом помещении (отель, госпиталь).
• Наличие постоянной легионеллезной инфекции в здании (некоторые отделения гемодиализа, хирургические отделения).
• Нарушение правил стерилизации и дезинфекции.
• Недостаточное информирование населения.

Основные факторы, связанные с человеческим организмом:

• Наличие хронических или острых заболеваний.
• Нарушение правил личной гигиены.
• Наследственные болезни иммунной системы.
• Приобретенные заболевания, которые приводят к снижению иммунитета (СПИД, злокачественные новообразования).

Важно! Заболевание встречается повсеместно, но преимущественно в странах с высоким темпом развития. Стоит заметить, что наличие факторов, способствующих заболеванию, не гарантирует возникновение заболевания у людей. Но все же приводит к повышению риска размножения бактерий и заражению человека

Патогенез заболевания

Легионелла проникает в организм человека через слизистую оболочку дыхательных путей. Иммунная защита реагирует на возбудителя и убивает его, вызывая выделение эндотоксина бактерии. Легионелла попадает в кровь и разносится по органам и системам тела человека. Воздействию подвергается дыхательная, нервная и пищеварительная системы. Бактерия разрушает клетки бронхов, легких, нервных клеток, пищевода, желудка и кишечника, что и приводит к возникновению пневмонии, бронхита, невритов, энтерита и гастрита. При быстром размножении бактерий могут возникать осложнения в виде почечной недостаточности, абсцессов легких, эмпиемы плевры и тромбоэмболии.

Классификация заболевания

По всему миру врачи пользуются единственной классификацией, основанной на таких пунктах:

Клинические формы:

• Болезнь легионеров с тяжелой пневмонией.
• Острая респираторная болезнь без пневмонии (лихорадка Понтиак).
• Острая лихорадочная болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг).

По степени выраженности клинических симптомов у пациента:

• Легкая.
• Средней тяжести.
• Тяжелая.

По наличию или отсутствию осложнений:

• Без осложнений.
• С осложнениями (тромбоэмболия, абсцессы легких, почечная недостаточность).

По скорости развития клинических симптомов:

• Молниеносный.
• Быстрый.
• Хронический.
• Стертая форма.

Клиническая картина заболевания

Проявления различные и зависят от формы заболевания. Инкубационный период составляет от двух до десяти дней.

На сегодня выделяют три клинических разновидности:

Болезнь легионеров с проявлениями тяжелей пневмонии, начинается остро и имеет быстрое развитие. Основные симптомы:

• Озноб.
• Повышение температуры до тридцати восьми - сорока градусов по Цельсию.
• Головная боль и недомогание.
• Боль в мышцах и суставах.
• Кашель с отделением густой и вязкой мокроты.
• Снижение артериального давления.
• У некоторых больных присутствуют жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, нарушение стула.
• При поражении нервной системы присутствует нарушение сознания, галлюцинации, нарушение координации движений.

Кашель с отделением мокроты - один из основных признаков легионеллеза (фото: www. stopillness.ru)

Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) - одна из форм легионеллеза, которая имеет подобные симптомы с болезнью легионеров с острой пневмонией, но без развития симптомов со стороны дыхательной системы. Наблюдается:

• Лихорадка.
• Головная боль.
• Боль в мышцах и суставах.
• Скудные прозрачные выделения из носа.
• Иногда наблюдают тошноту и рвоту.

Острая лихорадочная болезнь с экзантемой (болезнь Форт-Брагг) - форма легионеллеза, которая имеет отличительную черту от всех предыдущих: наличие петехиальной или крупнопятнистой сыпи на теле человека. Также присутствуют жалобы на:

• Повышение температуры.
• Озноб.
• Скудные выделения из носа.
• Незначительный сухой кашель.
• Головная боль.

Совет врача! Легионеллез - заболевание, которое не имеет характерных отличительных черт от других заболеваний, поэтому - если возникли жалобы, перечисленные выше, стоит немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Важно получить медицинскую помощь в первые часы заболевания, когда бактерия еще не успела разрушить большое количество клеток тела человека

Осложнения легионеллеза

Осложнения возникают редко, так как в большинстве случаев больные получают комплексную терапию с первых признаков заболевания. Но у людей склонных к возникновению пневмоний или бронхитов, пациентов с иммунодефицитными состояниями могут возникать осложнения в виде:

• Длительного и вялотекущего заболевания.
• Абсцессы легких.
• Эмпиема плевры.
• Закрытый пневмоторакс.
• Тромбоэмболия.
• Недостаточность почек.
• Инфекционно-токсический шок.
• ДВС-синдром.

После перенесенного заболевания (включая все формы) человек имеет благоприятный прогноз для жизни и дальнейшего трудоустройства. При форме легионеллеза с пневмонией летальность составляет двадцать процентов по всему миру. При наличии осложнений у пациента, лечение имеет более длительный период, но прогноз остается позитивным по отношению всех сфер деятельности человека.

Диагностика заболевания

Диагноз устанавливается врачом на основе комплексного обследования больного:

• Эпидемиологический анамнез (наличие групповых вспышек заболевания, часто в одной организации или помещении).
• Клиническая картина заболевания.
• Всесторонний осмотр врача.

Лабораторные данные:

• Общий анализ крови.
• Анализ мочи.
• Обследование кала на яйца гельминтов.

Специальная диагностика:

• Бактериоскопический метод (используют кровь, мокроту, мочу, плевральный выпот).
• Бактериологический метод (используют среду Мюллера-Хинтона).
• Реакция иммунофлуоресценции.
• Серологические методы - реакция микроагглютинации.
• Биологический метод.

Инструментальные методы обследования:

• Рентгенография органов грудной полости.
• Компьютерная томография.

Лечение заболевания

При появлении первых симптомов (озноб, повышение температуры, головная боль, недомогание, слабость, появление выделений из носа, сыпи на теле) нужно обратиться к врачу общей практики, врачу-терапевту или вызвать скорую медицинскую помощь. Далее пациент будет направлен к врачу-инфекционисту, который проведет комплексное обследование пациента и определит правильное лечение в конкретном случаи. Лечение болезни может проводиться как в инфекционном, так и в терапевтическом (при отсутствие специализированного) отделении.

Лечение включает в себя такие пункты:

• Режим - палатный с возможностью перемещаться по отделению.
• Диета - сбалансированное питание: большое количество фруктов и овощей. Еда должна включать все витамины и минералы. Стоит исключить тяжелую для человека пищу: жирные и жареные блюда, крепкий чай и кофе, выпечка из белой муки, конфеты, газированные напитки. Стоит употреблять в большом количестве воду, морсы, травяные чаи.
• Медикаментозное лечение: антибиотики - макролиды (Эритромицин), Рифампицин, Левомицетин.

Антибиотики (Эритромицин) - основной препарат в лечении легионеллеза (фото: www. trungtamthuoc.com)

• При тяжелом течение болезни - глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон).
• При недостаточности почек - диуретические препараты (Фуросемид, Спиронолактон).
• Инфузионная терапия - физиологический раствор.
• Витаминотерапия.
• После выздоровления - физиопроцедуры. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
• При осложнениях - терапия направленная на лечение основного заболевания и данного осложнения.

Профилактика болезни

Легионеллез - заболевание, которое можно избежать путем профилактики. Существуют только неспецифические меры профилактики. К ним относятся:

• Тщательный санитарный осмотр за объектами водоснабжения и кондиционирования помещений.
• Соблюдение индивидуальной гигиены.
• Правильная дезинфекция душевых и ванных комнат, мест общего пользования.
• В медицинских учреждениях проводится контроль стерилизации и дезинфекции.
• Своевременная диагностика, госпитализация и лечение больных легионеллезом.

Индивидуальная гигиена - основной пункт профилактики легионеллеза (фото: www. mport.ua)

Специфическая профилактика легионеллеза отсутствует.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Легионеллёз (Болезнь легионеров)

Что такое Легионеллёз (Болезнь легионеров)

Легионеллёз - бактериальная инфекция, проявляющаяся тяжёлой пневмонией, выраженной интоксикацией, а также нарушениями функций ЦНС и почек.

Краткие исторические сведения
Заболевание известно с 1976 г., когда оно проявилось в виде вспышки ОРВИ с тяжёлой пневмонией и высокой летальностью среди участников съезда ветеранской организации «Американский легион» в Филадельфии. Среди 4400 человек, принимавших участие в работе съезда, заболели 182, из них 29 умерли. Тогда же оно получило название «болезнь легионеров». Через год Д. МакДейд и К. Шепард выделили возбудитель из лёгочной ткани одного из умерших больных, получивший название Legionella pneumophilia. Ретроспективно установлено клиническое и иммунологическое сходство болезни легионеров с другими случаями инфекции, обусловленными различными видами легионелл и зарегистрированными в США (1965, 1968) и Испании (1973). С 1982 г. в практику введён термин «легионеллёз», объединяющий все заболевания, вызванные различными видами легионелл.

Что провоцирует Легионеллёз (Болезнь легионеров)

Возбудители - грамотрицательные аэробные подвижные бактерии рода Legionella семейства Legionellaceae. В настоящее время известно более 40 видов легионелл; для человека патогенно 22 вида. Наиболее частый возбудитель (более 90%) - L. pneumophila. Выделяют 18 сероваров бактерий; чаще всего заболевания вызывают бактерии 1 серовара. L. pneumophila культивируют на клеточных средах (куриные эмбрионы, морские свинки). Для роста на искусственных питательных средах бактерии нуждаются в цистеине и железе. Факторы патогенности легионелл включают липополисахаридный комплекс (эндотоксин) и сильнодействующий экзотоксин. Возбудитель устойчив во внешней среде: в жидкой среде при температуре 25 °С может сохраняться 112 дней, при 4 °С - 150 сут. Под действием 1% раствора формалина, 70° этилового спирта, 0,002% раствора фенола погибает за 1 мин, в 3% растворе хлорамина - в течение 10 мин. Колонизируя соединительные узлы, резиновые прокладки резервуаров для воды, бактерии интенсивно размножаются в них.

Эпидемиология
Резервуар и источники инфекции. Местом естественного обитания легионелл являются пресноводные водоёмы и почва. Наиболее часто легионеллы выделяют из воды стоячих водоёмов, где они обитают в ассоциациях с фотосинтезирующими сине-зелёными водорослями и водными амёбами. Тёплые места обитания, благоприятные для размножения водорослей, являются экологической нишей для L. pneumophila. При 35-40 °С легионеллы интенсивно размножаются в простейших, например амёбах, защищающих бактерии от воздействия высоких концентраций хлора и других дезинфицирующих средств. Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им успешно колонизовать системы охлаждения, градирни, компрессорные устройства, душевые установки, плавательные бассейны, декоративные фонтаны, ванные комнаты для бальнеологических процедур, оборудование для респираторной терапии и др. В искусственных сооружениях условия для выживания легионелл могут быть более благоприятными, чем в естественных. Человек не является источником возбудителя инфекции. Даже при тесном общении с больным случаи заражения окружающих не зарегистрированы. Не установлено также выделение возбудителя от каких-либо животных, птиц или членистоногих.

Механизм передачи - аэрозольный, заражение происходит чаще всего при вдыхании водного аэрозоля. Большинство вспышек связано с водными системами охлаждения, технологическими циклами, при функционировании которых образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий бактерии. Возможен и воздушно-пылевой (почвенный) путь заражения при строительных и земляных работах. Накопившийся в почве, кондиционерах и головках душевых установок возбудитель вдыхается в виде водного или пылевого аэрозоля. В условиях лечебно-профилактических учреждений возможен артифициальный способ заражения, связанный с лечебными процедурами: вихревыми ваннами, терапией ультразвуковыми дезинтеграторами, интубацией и др.

Естественная восприимчивость высокая. Заболеванию способствуют употребление алкоголя, курение, эндокринные нарушения, хронические заболевания лёгких, иммунодефициты. Длительность постинфекционного иммунитета не известна, однако рецидивы болезни не зарегистрированы.

Основные эпидемиологические признаки. Легионеллёз распространён повсеместно; заболеваемость выше в экономически развитых странах. Чаще возникает среди проживающих в гостиницах, медицинских работников и больных гериатрических и психиатрических стационаров. Показана возможность заражения лиц из групп риска при респираторной терапии или алиментарным путём (через питьевую воду). Вспышки среди населения возникают чаще в летне-осенние месяцы.

Особое значение в последние годы придаётся проблеме «travel-associated» легионеллёза, возникающего во время туристических и деловых поездок и диагностируемого, как правило, по возвращении из них. Более 30% случаев спорадического легионеллёза, многочисленные эпидемические случаи в гостиницах, частое летальными исходами, послужили основой для создания единой международной системы эпидемиологического контроля за случаями легионеллёза, связанного с поездками.

Случаи заболеваний, связанные с нозокомиальными вспышками, отмечают в течение всего года. Болеют преимущественно лица пожилого возраста, причём мужчины в 2-3 раза чаще, чем женщины. Известны внутрибольничные вспышки легионеллёза. Удельный вес пневмоний, вызванных легионеллами, составляет 0,5-5%, в то время как острое респираторное заболевание легионеллёзной природы (лихорадка Понтиак) возникает у 95% от общего числа лиц, подвергшихся заражению.

Патогенез (что происходит?) во время Легионеллёза (Болезни легионеров)

Основные входные ворота инфекции - различные отделы дыхательной системы, включая лёгочную ткань. Избирательное первичное поражение эпителиальных клеток верхних или более глубоких отделов респираторного тракта и лёгких зависит от инфицирующей дозы, размеров частиц аэрозолей, особенностей внешнего дыхания. Кроме того, возбудитель может проникать в организм человека, находясь внутри клеток различных простейших (амёб и др.), а также при проведении медицинских манипуляций и хирургических вмешательств у иммуносупрессивных лиц. В известной степени характер входных ворот определяет форму и тяжесть инфекционного процесса.

В ходе развития воспалительной реакции бактерии поглощают фагоциты. В зависимости от их функционального состояния, в том числе завершённости фагоцитоза, бактерии либо разрушаются, либо длительно сохраняются в фагоцитах, обусловливая затяжное течение инфекции с рецидивами. Также показана способность бактерий размножаться в фагоцитах, приводя к их гибели и быстрому прогрессированию патологического процесса. Существует мнение, что при высокой активности альвеолярных макрофагов заболевание развивается не в виде тяжёлой пневмонии, а в более доброкачественно протекающих формах, таких как лихорадка Понтиак или острый легионеллёзный бронхит. Отсутствие рецепторов, позволяющих легионеллам «закрепиться» в клетках слизистой оболочки респираторного тракта, объясняет отсутствие контагиозности при легионеллёзе. Распространение возбудителя с током крови по различным органам и системам приводит к развитию нарушений микроциркуляции вплоть до дистресс-синдрома, воспалительного процесса с геморрагическим компонентом, формированием лимфоплазмоцитарных инфильтратов и некрозов. Эти реакции связаны с воздействием определённых факторов бактерий (цитотоксин, цитолизин, фенилаланинаминопептидаза). Они обусловливают токсическое поражение клеток, гидролиз белков (в том числе иммуноглобулинов) и аминокислот, пептидов и а-антитрипсина, гемолиз эритроцитов, развитие геморрагических и некротических процессов. Особенно часто поражаются лёгкие, почки, печень, костный мозг. При выраженной бактериемии иногда заболевание может протекать по септическому типу с развитием септического эндокардита, перикардита и вторичных гнойных очагов.

Высвобождение липополисахаридного комплекса (эндотоксина) после гибели бактерий и прогрессирующая эндотоксинемия обусловливают клинические проявления интоксикации вплоть до токсической энцефалопатии и инфекционно-токсического шока. С воздействием токсических факторов связывают возможность угнетения процессов кроветворения в костном мозге, некроза печёночных клеток, эпителия почечных канальцев, что наряду с микроциркуляторными нарушениями в почках ведёт к развитию острой почечной недостаточностью.

Симптомы Легионеллёза (Болезни легионеров)

Инкубационный период. При различных клинических формах заболевания варьирует от 2 до 10 дней, в среднем составляя 4-7 сут.

Наиболее часто клинически легионеллёз диагностируют как тяжёлые пневмонии (собственно «болезнь легионеров»). В первые дни заболевания у части больных можно наблюдать продромальные явления в виде головной боли, слабости, снижения аппетита, возможно развитие диареи. При остром начале болезни быстро повышается температура до 39-40 °С, нарастают признаки тяжёлой интоксикации. Больные жалуются на озноб, головную боль, боли в мышцах и суставах, выраженную потливость. Развиваются общая слабость, адинамия. Появляются признаки токсического поражения ЦНС: эмоциональная лабильность, заторможенность, обмороки, галлюцинации, потеря сознания и бред. Иногда наблюдают атаксию, дизартрию, нистагм, паралич глазодвигательных мышц. К середине недели возникает кашель, сначала сухой, затем со скудной слизисто-гнойной, а у части больных с кровянистой мокротой. Развиваются одышка, сильные боли в груди, особенно при сопутствующем фибринозном плеврите. В лёгких выявляют притупление перкуторного звука, участки ослабленного дыхания, большое количество сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов. Почти у половины больных выслушивают шум трения плевры. На рентгенограмме определяют очаговые инфильтраты разнообразной локализации; впоследствии они сливаются и образуют обширные очаги затемнения по типу долевой, а довольно часто односторонней субтотальной и даже тотальной пневмонии.

Течение пневмонии бурное, трудно поддающееся терапии. Заболевание могут осложнить развитие абсцессов, экссудативных плевритов, инфекционно-токсического шока. Часто несмотря на проводимое лечение прогрессирует дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, требующая перевода больных на ИВЛ.

Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются гипотонией, относительной брадикардией, сменяющейся тахикардией. Довольно часто (около 30% случаев) возникают продолжительная диарея с болями в животе и урчанием кишечника, гепатиты с желтухой и изменениями биохимических показателей крови. Возможны нарушения функции почек вплоть до почечной недостаточности, сохраняющейся впоследствии месяцами. При выздоровлении астенический синдром (слабость, головокружение, снижение памяти, раздражительность), рентгенологически определяемые инфильтраты в лёгких и плевральные изменения сохраняются в течение многих недель.

Острый альвеолит. Характерно появление с первых дней болезни сухого кашля на фоне высокой лихорадки и других проявлений интоксикации (головная боль, миалгии и т.д.). В дальнейшем кашель становится влажным с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, нарастает одышка. В лёгких при аускультации с обеих сторон выслушивают обильную диффузную, длительно сохраняющуюся крепитацию. Процесс проходит с пропотеванием в альвеолы эритроцитов, фибрина, отёком альвеолярных перегородок. В некоторых случаях заболевание приобретает затяжное прогрессирующее течение с развитием фиброза.

Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак). Легионеллёзная инфекция, протекающая без лёгочных поражений. На фоне температуры, быстро повышающейся до -40 °С, появляются озноб, головная боль, диффузные миалгии. Развивается респираторный синдром в виде ринитов, трахеобронхитов и бронхитов; нередко он сочетается с болями в животе и рвотой. Часто выявляют неврологические нарушения: головокружение, бессонницу, расстройства сознания и координации различной степени. Течение болезни благоприятное, длительность основных клинических проявлений составляет в среднем несколько дней; остаточный астеновегетативный синдром сохраняется значительно дольше.

Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форта Брэгг) . Более редкая форма легионеллёза. На фоне умеренных общетоксических и респираторных явлений (чаще в виде бронхита) возникает экзантема крупнопятнистого, кореподобного, скарлатиноподобного или петехиального характера. Элементы сыпи не имеют определённой характерной локализации, после их исчезновения шелушение кожи, как правило, не наблюдают.

В значительно более редких случаях заболевание может протекать в других формах: от субклинической до тяжёлых генерализованных форм с полиорганными поражениями и сепсиса.

Осложнения
Наиболее грозное осложнение - инфекционно-токсический шок, возникающий при легионеллёзной пневмонии. По данным ВОЗ, в этих случаях частота летальных исходов заболевания достигает 20%.

Диагностика Легионеллёза (Болезни легионеров)

Легионеллёзы следует отличать от пневмоний различной этиологии - стафилококковой, пневмококковой, микоплазменной, клебсиеллёзной, вызванной синегнойной палочкой и др., а также от ОРВИ, Ку-лихорадки, орнитоза и других заболеваний с поражением лёгких. Пневмонию легионеллёзной этиологии отличают выраженная интоксикация с развитием токсической энцефалопатии, обширный характер поражения лёгких, склонность к осложнениям (дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, гепатитам, нарушениям функции почек).

Лабораторная диагностика
В гемограмме выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное повышение СОЭ (более 60 мм/ч).

Выделение возбудителя из крови, мокроты, плевральной жидкости, промывных вод бронхов сложно и на практике применяется редко, хотя бактериологический метод является наиболее точным подтверждением этиологии легионеллёзной инфекции. Бактерии можно выделить посевом исследуемого материала на специальные питательные среды либо после заражения лабораторных животных (морских свинок). Более доступна индикация антиген легионелл в исследуемом материале методами РИФ и И ФА.

В широкой практике распространены методы определения антител в реакциях микроагглютинации и РНИФ. Диагностически значимыми их результатами считают 4-кратное нарастание титров антител в парных сыворотках или диагностический титр 1:128 и выше при однократном исследовании. Иммуноферментный метод позволяет выявлять растворимый антиген легионелл в моче в острый период заболевания (3-10-й день болезни). Метод разработан только для выявления антигенов первой серогруппы L. pneumophila. ПЦР применяют для исследования материала нижней части респираторного тракта в острую фазу заболевания. Специфичность метода 95-99%, чувствительность 80-85%.

Лечение Легионеллёза (Болезни легионеров)

Основа этиотропной терапии легионеллёза - применение макролидов. В частности, эритромицин назначают внутрь в дозе 2-4 г/сут, в тяжёлых случаях вводят внутривенно капельно (эритромицин фосфат по 1 г/сут, максимально до 2-3 г/сут). При отсутствии или малой выраженности клинического эффекта антибиотикотерапию дополняют назначением рифампицина в дозе 0,6-1,2 г/сут. Курс лечения составляет 2-3 нед. Хороший клинический эффект также даёт назначение фторхинолонов (пефлоксацин).
Патогенетическое лечение, направленное на борьбу с интоксикацией, кровотечениями, развитием дыхательной и почечной недостаточности, шоковыми состояниями, проводят по общепринятым правилам. Необходима оксигенотерапия, довольно часто применяют ИВЛ.

Профилактика Легионеллёза (Болезни легионеров)

Эпидемиологический надзор включает контроль за санитарно-гигиеническим состоянием систем кондиционирования и охлаждения воды, душевых установок, аппаратов ИВЛ и др. Особое значение имеют своевременное обнаружение водного резервуара возбудителя и проведение дезинфекции.

Профилактические мероприятия проводят контроль за работой системы кондиционирования, качеством воды, используемой для лечебных и гигиенических процедур, и вентиляционной системой. Профилактические мероприятия направлены на снижение концентрации или элиминацию возбудителя в водных системах. Основные способы дезинфекции - термический (прогрев воды при температуре не ниже 80 °С) и химический (применение хлора). Эти методы или их сочетание применяют в зависимости от типа водного объекта, подлежащего дезинфекции. На промышленных предприятиях, электростанциях, в больницах и гостиницах замкнутые водные системы необходимо чистить и промывать не реже 2 раз в год. При обнаружении в системах легионелл ежеквартально проводят дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным бактериологическим исследованием воды. На смену хлорированию и термообработке, часто негативно действующих на эксплуатацию водных систем и приборов, активно внедряют дезинфектанты, не содержащие хлора, ультрафиолетовое облучение или приспособления, обогащающие воду ионами серебра и меди. Средства специфической профилактики легионеллёза не разработаны.

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Легионеллез - это инфекционное заболевание, вызванное грамотрицательными бактериями Legionella pneumophila. Впервые возбудителя легионеллеза идентифицировали в конце 70-х ХХ века ученые-исследователи Шепард и Мак-Дейд. На сегодняшний день учеными было выявлено около 40 видов бактерий Legionella. Однако опасными для людей являются лишь 22 из них.

Истребить бактерии Legionella помогут такие дезинфицирующие средства:

1. раствор хлорамина.
2. раствор фенола.
3. этиловый спирт.
4. раствор формалина.

Обитают легионеллы в водоснабжении, фонтанах, вентиляционных системах, ванных, саунах, кондиционерах. Из этого следует вывод, что основной ареал обитания бактерий Legionella - это влажная среда.

Заразиться легионеллезом человек может в условиях, казалось бы, никак не опасных для жизни и здоровья. Например, в больнице, номере отеля. Почему так происходит? Дело в том, что бактерии Legionella - частые обитатели влажной среды. Они имеют свойство накапливаться в душевых кабинах, вентиляционных системах, кондиционерах.

При распылении воды они попадают в дыхательные пути человека, таким образом заражая его. Именно поэтому принято считать, что основной путь передачи бактерий легионеллеза - аэрозольный. Редко, но бывают случаи заражения легионеллезом путем вдыхания мелких частиц почвы (бактерии могут жить и в земле) во время строительных работ.

Основная аудитория группы риска заражения легионеллезом - это мужчины пожилого возраста. Не способствует устойчивости организма к бактериальным заболеваниям и частое употребление алкоголя, курение. Неспособны противостоять губительному воздействию Legionella pneumophila и люди с нарушениями иммунной системы.

Проникая в организм человека, Legionella pneumophila наиболее чаще всего поражает:

• легкие;
• печень;
• почки;
• нервные ткани;
• костный мозг.

Инкубационный период легионеллеза в среднем составляет 7 дней. На ранних стадиях заболевания больной может жаловаться на:

1. головную боль.
2. общее ослабленное состояние организма.
3. плохой аппетит.
4. диарею (в отдельных случаях).

В случаях, когда болезнь развивается быстрее, пациент жалуется на:

• озноб;
• боли в мышцах;
• боли в суставах;
• потливость.

Вкупе с приведенными выше симптомами может отмечаться резкий скачок температуры. В обостренной форме легионеллеза температура тела больного может составлять около 40ºС. Кроме того, от легионеллеза часто страдает ЦНС (центральная нервная система). Признаки ее интоксикации:

1. резкие перепады настроения.
2. заторможенность.
3. обмороки.
4. галлюцинации.
5. потеря сознания.
6. бред.

У больных часто развивается гнойный кашель с примесями крови. Пациент может жаловаться на боли в груди, одышку. Часто имеют место сердечно-сосудистые нарушения (брадикардия, тахикардия). В особо тяжелых случаях заболевания легионеллезом может развиваться фиброз легких. Иногда симптомы легионеллеза могут характеризоваться как лихорадка Понтиак или лихорадка Форта Брегг.

Для лихорадки Понтиак характерны такие симптомы:

• рвота;
• боль в животе;
• бессонница;
• головокружение;
• проблемы с координацией.

Для лихорадки Форта Брегг характерно появление на коже специфической сыпи.

Диагностика

Из-за схожести симптомов легионеллез легко перепутать с пневмонией, лихорадкой Ку, ОРВИ и орнитозом.

Именно поэтому диагностика заболевания должна проходить под бдительным контролем инфекциониста.

Изначально, правда, вам может понадобиться консультация терапевта, пульмонолога. Если наблюдаются симптомы поражения ЦНС, не будет лишней консультация невролога.

Перед началом лечения необходимо сдать анализы на легионеллез:

1. общий анализ крови.
2. рентген легких.
3. биохимический анализ крови.
4. ИФА (иммуноферментный анализ).
5. РИФ (реакция иммунофлюоресценции).
6. ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция).

Общий анализ крови - это базовое исследование, с которого, как правило, начинают диагностику любого заболевания. Общий анализ крови призван показать количество кровяных телец в крови пациента (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), СОЭ (скорость оседания эритроцитов), уровень гемоглобина больного. При наличии в организме пациента бактериальной инфекции, в нашем случае легионеллеза, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, существенное повышение СОЭ.

Рентген легких способен показать изменения, вызванные бактериями Legionella pneumophila. Обычно у пациентов с болезнью легионеров рентген выявляет признаки плеврита, долевую (или тотальную) пневмонию.

Биохимический анализ крови - это лабораторный анализ, результаты которого способны отобразить состояние органов человека. Известно, что легионеллез поражает кроме легких печень и почки человека. Биохимический анализ крови поможет вести контроль за состоянием этих органов в период болезни.

ИФА (иммуноферментный анализ) - лабораторное исследование, которое фиксирует наличие определенных антител к антигенам заболеваний. Если антитела были обнаружены в ходе анализа - это свидетельствует о наличии инфекции в организме, либо о том, что ранее было перенесено инфекционное заболевание.

РИФ (реакция иммунофлюоресценции) - лабораторное исследование, действие которого направлено на обнаружение антигенов (вирусов) - возбудителей инфекционных заболеваний. Материал для исследований обрабатывается антителами, которые отмечены особым веществом – флюорохромом. Если антигены в материале для исследований были обнаружены, антитела начинают светится.

ПЦР-диагностика - это выявление с помощью полимеразной цепной реакции патогенных микроорганизмов в материале для исследований (кровь, соскоб эпителия). На сегодняшний день ПЦР-диагностика по праву считается одной из самых передовых, поскольку способна выявить ДНК патогенных микроорганизмов даже на начальных стадиях заболевания.

Лечение

Лечение болезни легионеров предусматривает помещение больного в условия стационара. В зависимости от характера заболевания и органов, которые оно поражает, терапия определенными препаратами назначается сугубо индивидуально. Курс приема препаратов обычно составляет от двух до трех недель. Антибиотики оказывают слабое воздействие на легионеллы, поэтому в курс лечения могут включить Рифампицин или Пефлоксацин.

В остальном лечение обусловлено приемом витаминов, отхаркивающих средств, противовоспалительных препаратов. Больному в период лечения и реабилитации стоит пить как можно больше воды.

Прогноз

Процент смертности от легионеллеза составляет около 15%. Как правило, такой печальный исход наблюдается, когда больному не была оказана своевременная квалифицированная помощь специалиста. В остальных случаях прогноз, как правило, положительный. Усугубляют течение заболевания вредные привычки больного (алкоголь, курение), низкая защитная способность иммунитета.

Профилактика

Основу профилактических мер против развития легионеллеза составляет дезинфекция и санитарный контроль состояния душевых, кондиционеров, производственных, гостиничных вентиляционных систем, бассейнов, медицинских аппаратов с использованием жидкости. Меры для дезинфекции мест скопления легионелл применяют либо термические, либо химические (хлорные растворы), в последнее время часто применяют ультрафиолетовое облучение. Личные вещи больного после поступления в стационар должны проходить дезинфекцию раствором фенола. Важно, что легионеллез не способен передаваться от больного человека к здоровому. Изоляция больных не требуется.

Для профилактики распространения легионелл дезинфекция вентиляционных систем должна проводится не реже двух раз за год. К сожалению, на сегодняшний день не существует вакцины от легионеллеза.

Термин «легионеллез» объединяет болезнь легио­неров (пневмонию), другие инвазивные внелегочные инфекции, а также острые гриппоподобные инфекции (типа лихорадки Понтиак), вызванные Legionella spp.

В отличие от инвазивных инфекций, лихорадка Понтиак - склонная к самоизлечению болезнь, возникающая после вдыхания содержащего Legionella spp. аэрозоля; вероятно, представляет собой интоксикацию или на Legionella.

Возбудитель легионеллеза

Бактерии рода Legionellaceae - аэ­робные неспорообразующие бескапсульные грамотрицательные палочки. Находящиеся в получен­ном от больных материале Legionella spp. плохо окрашиваются по Гимзе. Для окраски препаратов лучше использовать метод Хименеса или серебрение (по Дитерле либо Уорти-Старри), в окрашенных мазках, полученных колоний, Legionella pneumophila напоминает синегнойную палочку, в отличие от прочих легионелл, окрашивается по Цилю-Нельсену. Хотя описано более 30 видов Legionella spp., основная часть (90%) инфекций вызывается L. pneumophila, остальные - L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii и L. longbeachae.

Для роста Legionella spp. требуется L-цистеин, ионы железа и а-кетокислоты, поэтому на обычных средах они практически не растут. Для выращива­ния применяют угольно-дрожжевой агар, иногда с добавкой , которые подавляют рост других микроорганизмов. Колонии появляются на 3-е сутки.

Эпидемиология

Большинство больничных случаев легионеллеза связано с питьевой водой. Возможны два механиз­ма заражения:

• аспирация проглоченных микро­организмов (в том числе при кормлении через зонд, смешанном с загрязненной водопроводной водой);
• вдыхание аэрозоля, образовавшегося в душевых и приспособлениях для стока воды.

Внелегочный легионеллез развивается вслед­ствие попадания загрязненной воды в хирургиче­ские и травматические раны. В отличие от болезни легионеров лихорадка Понтиак возникает после вдыхания аэрозоля, образовавшегося в вихревых ваннах, ультразвуковых увлажнителях или венти­ляционных системах.

Распространенность спорадических случаев бо­лезни легионеров (возбудитель - L. pneumophila) у взрослых составляет от 7 до 20 случаев на 100000 населения в год и варьирует в зависимости от ге­ографического положения. Легионеллез не имеет сезонности. Болезнь легионеров развивается лишь у 0,5-5 % контактировавших с общим источником инфекции, а лихорадка Понтиак - у 85-100%. Согласно одному крупному исследованию внебольничных пневмоний у взрослых, Legionella spp. отвечают примерно за 3 % этих заболеваний. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и L. Pneumophila вместе взятые вызывают 10-38% всех внебольничных пневмоний. Поэтому совре­менные руководства по лечению внебольничных пневмоний рекомендуют для эмпирического лече­ния использовать макролиды или фторхинолоны.

По частоте сероконверсии определено, что L. Pneumophila очень редко становится возбудите­лем у детей, госпитализированных по поводу пнев­монии. Внебольничные пневмонии чаще всего по­ражают детей старше 4 лет. Больничный легионел­лез, как правило, представляет собой изолирован­ный случай, поэтому истинная распространенность его среди детей неизвестна. Распространенность больничного легионеллеза у взрослых оценить сложно, поскольку большинство лабораторий не проводит посев на Legionella spp. Выделены клини­ческие факторы риска и факторы внешней среды, предрасполагающие к больничному заражению легионеллезом детей. Чем старше ребенок, тем чаще у него обнаруживаются антитела к L. pneumophila. Это может объясняться как бессимптомной инфек­цией или легкими респираторными заболевания­ми, вызванными Legionella spp., так и перекрестным реагированием с антителами к другим бактериям.

Патогенез

Первоначально счи­талось, что легионеллез - это атипичная пневмония, которая сопровождается внелегочными проявлениями (диарея, гипонатриемия, гипофосфатемия, нарушение функций печени и почек, оглушенность). У части больных клиническая картина именно такая, однако в большинстве слу­чаев Legionella spp. вызывает пневмонию, которая не имеет клинических особенностей. Характерны лихорадка, кашель (гнойный или непродуктив­ный) и в груди. При классическом легионеллезе на рентгенограммах грудной клетки об­наруживаются быстро увеличивающиеся паренхи­матозные инфильтраты, в остальных случаях кар­тина варьирует в широких пределах. Так, возмож­ны тени, напоминающие объемные образования, множественные очаговые тени, одно- и двусторон­ние инфильтраты, образование полостей, которое в большинстве случаев наблюдается у больных с иммунодефицитами. Схожие измене­ния может вызывать и Streptococcus pneumoniae. Хотя выпот в плевру менее свойствен болезни ле­гионеров, частота данного симптома значительно варьирует, поэтому ни наличие такого выпота, ни его отсутствие не может служить для дифференциальной диагностики. Если выпот в плевру имеется, жидкость направляют на посев.

Клинические признаки, по которым можно за­подозрить легионеллезную этиологию пневмонии, немногочисленны: остро возникшая лихорадка; на рентгенограммах грудной клетки видны паренхи­матозные инфильтраты; ответ на бета-лактамные ан­тибиотики широкого спектра действия (пенициллины и цефалоспорины), а также аминогликозиды отсутствует.

В 5-10% случаев легионеллеза в разви­тии инфекции участвуют и другие микроорганиз­мы, поэтому обнаружение других возбудителей ле­гочных инфекций не исключает диагноза болезни легионеров.

Больничный легионеллез у детей, как правило, начинается остро, температура тела превышает 38,5 °С, имеется кашель, одышка и боль в груди, усиливающаяся при дыхании. К частым признакам также относятся боль в животе, и ди­арея. На рентгенограммах грудной клетки видны затенения, захватывающие долю легкого, или диф­фузные двусторонние инфильтраты, а также плев­ральный выпот. Реакция на лечение Р-лактамными антибиотиками и аминогликозидами отсутствует.

Факторы риска легионеллеза включают хронические заболевания легких (напри­мер, курение, бронхит), пожилой возраст, сахарный диабет, почечную недостаточность, иммуносупрес­сию (связанную с трансплантацией органов или ле­чением глюкокортикоидами) и аспирацию. Число сообщений о внебольничной болезни легионеров у детей мало. Основными факторами риска в этих случаях были нарушения иммунитета, в первую очередь связанные с лечением глюкокортикоида­ми, а также контакт с загрязненной Legionella spp. питьевой водой. Также сообщалось о развитии бо­лезни легионеров у детей с хроническими болезня­ми легких и нормальным иммунитетом. Дети без факторов риска заболевают крайне редко. Внебольничное заражение легионеллезом детей включает воздействие тумана, употребление воды из бачков или фонтанчиков для питья и контакт с аппарата­ми, создающими аэрозоли. Больничное заражение легионеллезами детей происходит чаще, чем внебольничное, и включает микроаспирацию (часто на фоне питания через зонд), а также вдыхание аэрозолей. У больных муковисцидозом легионеллез легких и бронхов развивался после аэрозольной терапии или ингаляций с помощью палатки. За­регистрированы случаи заражения у детей с брон­хиальной астмой или стенозом трахеи. Фактором риска легионеллеза служит длительное лечение бронхиальной астмы кортикостероидами.

Лихорадка Понтиак у детей и взрослых проявля­ется подъемом температуры тела до высоких цифр, миалгией, головной болью и резкой слабостью, ко­торые длятся несколько дней. Возможны кашель, одышка, диарея, оглушенность и боль в груди, од­нако признаки системной инфекции отсутствуют. Выздоровление полное, наступает самостоятельно. Практически у всех больных наблюдается сероконверсия к антигенам Legionella spp. Крупная вспыш­ка лихорадки Понтиак произошла в Шотландии: пострадало 35 детей. Возбудителем оказалась L. micdadei, выделенная из вихревых ванн. Инкубаци­онный период составил от 1 до 7 дней (в среднем 3 дня). У всех детей, пользовавшихся загрязненны­ми вихревыми ваннами, появились высокие титры антител к L. micdadei. Патогенез лихорадки Пон­тиак не изучен. Поскольку признаки системной инфекции отсутствуют, наиболее правдоподобной есть гипотеза о том, что это заболева­ние представляет собой интоксикацию или аллер­гическую реакцию на антигены Legionella spp. либо простейших.

Диагностика легионеллеза

Наилучшим методом диагно­стики считается посев мокроты, отделяемого из дыхательных путей, крови или тканей. Материал из дыхательных путей, загрязненный микрофло­рой ротовой полости, необходимо обработать, чтобы уменьшить загрязнение, и посеять на селек­тивную среду. Поскольку посев на Legionella spp. дорог и занимает много времени, большинство ла­бораторий его не проводят. Можно также обнару­жить антигены L. Pneumophila серогруппы I в моче; чувствительность данного метода достигает 80%, а специфичность - 99%. Таким образом, исследова­ние мочи на данные антигены - полезный метод быстрой диагностики болезни легионеров (боль­шинство случаев с клиническими проявлениями вызывается именно L. Pneumophila серогруппы I). Упомянутый метод широко используется благодаря своей доступности. Предварительный диагноз также можно поставить с помощью РИФ, однако в большинстве лабораторий чувствитель­ность данного метода низка; частично это объяс­няется отсутствием антител к антигенам L. pneu­mophila прочих серогрупп и других видов легионелл. РИФ оказалась отрицательной в ряде слу­чаев болезни легионеров у детей, подтвержденных другими методами. Ретроспективную диагностику легионеллеза проводят с помощью метода непрямой иммуно­флюоресценции, который выявляет специфичные антитела. Сероконверсии может не происходить даже через несколько недель от начала инфекции, кроме того, имеющиеся серологические методы обнаруживают не все штаммы L. Pneumophila и не все виды Legionella spp. Поскольку методы прямо­го обнаружения возбудителя имеют низкую чув­ствительность, а Legionella spp. медленно растут на питательных средах, диагноз легионеллеза следует предполагать по клинической картине (в том числе по неэффективности стандартных в таких случаях антибиотиков), даже если результаты лаборатор­ных исследований отрицательные.

Спектр заболеваний, вызываемых Bartonella spp. за последние 20 лет быстро расширился, в том числе была обнаружена связь с бактериальным ангиоматозом.

Лечение легионеллеза

Эмпирически доказана эффектив­ность эритромицина (40 мг/кг/сут внутрь или внутривенно), а также его комбинации с рифампицином (15 мг/кг/сут). In vitro очень высокую активность проявляют новые макролиды (азитромицин и кларитромицин), а также фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, тровафлоксацин, спарфлоксацин). Азитромицин назначают внутрь: в 1-й день 10 мг/кг, но не более 500 мг, за­тем по 5 мг/кг 4 дня; кларитромицин - тоже внутрь, 15 мг/кг/сут. Фторхинолоны нельзя назначать лицам моложе 18 лет. В тяжелых случаях, а также больным из группы высокого риска лучше начинать с парентерального введения антибакте­риальных средств, после улучшения переходят на прием внутрь. Парентеральное введение высоких доз эритромицина может осложниться преходящей глухотой. При болезни легионеров эритромицин назначают на 2-3 нед. Длительность лечения легионеллеза у боль­ных с нормальным иммунитетом при использова­нии новых макролидов составляет 7-10 дней. При внелегочных инфекциях, в том числе эндокарди­те искусственных клапанов и раневой инфекции грудины, продолжительность лечения возрастает. Для лечения легионеллеза также можно исполь­зовать триметоприм (15 мг/кг/сут) в сочетании с сульфаметоксазолом (75 мг/кг/сут). Антибиотики, которые не проникают внутрь клеток млекопита­ющих (ß-лактамные, аминогликозиды), неэффективны. После отмены эритромицина может развиться рецидив.

Прогноз

Летальность при легионеллезе у госпитализированных взрослых до­стигает 15%. Прогноз зависит от состояния боль­ного и от сроков, в которые было начато адекватное лечение. Несмотря на адекватную антибактериаль­ную терапию, больные могут умереть от осложне­ний со стороны дыхательной системы (например, ОРДС), возникающих на фоне ИВЛ и интубации. Высокая смертность также отмечалась у недоно­шенных и детей с нарушениями иммунитета.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

text_fields

text_fields

arrow_upward

Код болезни — A48.2 (МКБ 10)

Син.: болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт‑Брагг, легионелла‑инфекция

Легионеллезы (legionellesis) – группа заболеваний бактериальной этиологии, клинически проявляющихся интоксикацией, респираторным синдромом, тяжелой пневмонией, поражением ЦНС и почек.

Исторические сведения

text_fields

text_fields

arrow_upward

Открытие этиологии и описание клинической картины заболевания связаны с конгрессом организации «Американский легион», который проходил в Филадельфии в 1976 г. Из 4400 участников конгресса у 182 возникло острое респираторное заболевание с тяжелой пневмонией, 29 больных умерли. В 1977 г. Дж.Е.Макдейд и К.К.Шепард (США) выделили из легочной ткани человека, умершего во время вспышки болезни в Филадельфии, неизвестную ранее грамотрицательную палочку, этиологическая роль которой была доказана наличием специфических антител к микроорганизму.

Вспышка болезни легионеров во многом напоминала вспышки лихорадочных заболеваний в 1965 г. в Вашингтоне (округ Колумбия, США), в 1968 г. в городе Понтиак (Мичиган, США), в 1973 г. в курортном городе Бенидорм (Испания). Ретроспективное изучение сывороток больных, хранившихся в Центре борьбы с болезнями в городе Атланта (США), позволило доказать, что возбудителями этих вспышек были различные виды легионелл.

В 1978 г. на Международном симпозиуме по болезни легионеров возбудитель нового заболевания был назван Legionella pneumophilia.

В 1982 г., согласно рекомендациям ВОЗ, термин «болезнь легионеров» решено было сохранить лишь за эпидемическими заболеваниями, вызванными L. pneumophiliа, а заболевания, вызываемые другими видами легионелл, называть «легионелла‑инфекция», или «легионелла‑пневмония». Термин «легионеллез» объединяет все формы заболеваний, обусловленные микроорганизмами из семейства Legionellасеае.

Этиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Возбудители легионеллеза относятся к семейству Legionellасеае, роду Legionella. Известно 8 видов легионелл. Наибольшее количество штаммов относится к виду L. pneumophilia. Легионелла – грамотрицательная, подвижная вследствие наличия жгутиков, палочка размером (2,0–3,0) х (0,5–0,7) мкм. Для культивирования возбудителя используют куриные эмбрионы и организм морской свинки. Фактором патогенности и вирулентности легионелл является термостабильный эндотоксин. Есть данные, подтверждающие наличие у бактерий сильнодействующего экзотоксина.

Устойчивость . Легионеллы довольно устойчивы в водной среде: в речной воде они сохраняются до 3 нед, в водопроводной – более года, в дистиллированной – до 140 дней. Дезинфицирующие растворы (70 % раствор спирта, 5 % раствор йода, 1 % раствор формалина, 5 % раствор фенола, гипохлорид кальция и др.) быстро инактивируют возбудителя.

Эпидемиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Предполагается, что легионеллез является сапронозной (или сапрозоонозной) инфекцией.

Источники инфекции пока не установлены. Возбудитель способен размножаться во внешней среде, в воде различных водоемов, почве. Оптимальные места обитания легионелл – теплая вода открытых водоемов (25–30 °С).

Механизм передачи инфекции – аспирационный (аэрогенный). Основными факторами передачи являются воздух, вода (в виде водного аэрозоля) и почва (пыль).

Использование воды в системе кондиционера, душевых, сбрасываемой электростанциями и другими объектами, создает условия для накопления и передачи большой инфицирующей дозы возбудителя человеку.

Легионеллез нередко протекает как нозокомиальная инфекция, с чем связаны вспышки заболеваний в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, отделениях реанимации, центрах по трансплантации почек и других специализированных клиниках.

Наиболее подвержены заболеванию легионеллезом лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, а также лица с первичными и вторичными иммунодефицитами. Нередко болезнь возникает у людей, участвующих в земляных и строительных работах. Чаще болеют мужчины.

Максимальное число случаев болезни приходится на летне‑осенние месяцы.

Вспышки заболеваний легионеллезом зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции. Спорадические случаи болезни выявлены во всех странах мира, в том числе и в России.

Болезнь выявляют повсеместно и более всего там, где есть условия и возможность для специфической лабораторной диагностики.

Патогенез и патологоанатомическая картина

text_fields

text_fields

arrow_upward

Входные ворота инфекции – дыхательные пути. Легионеллы могут обнаруживаться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их в патологический процесс. Возбудитель, вызывая воспалительно‑геморрагические и некробиотические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин.

Эндотоксин вызывает системные поражения, а в тяжелых случаях – развитие инфекционно‑токсического шока с острой полиорганной и прежде всего дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Инфекционно‑токсический шок может стать непосредственной причиной смерти больных.

При патологоанатомическом вскрытии выявляют очаговые и сливные участки консолидации легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом. Лобарные абсцедирующие пневмонии и фибринозный плеврит характерны для тяжелых форм легионеллеза. Методами импрегнации серебром и прямой иммунофлюоресценции показано присутствие легионелл в ткани легкого, медиастинальных лимфатических узлах, а также в селезенке, костном мозге, печени, почках. Гистоморфологическими исследованиями установлено наличие в органах лимфоплазмоцитарной инфильтрации. В печени обнаруживается лобулярный некроз.

Клиническая картина (Симптомы) легионеллез

text_fields

text_fields

arrow_upward

Инкубационный период колеблется от 2 до 10 сут, чаще составляя 4–7 дней.

Выделяют следующие клинические формы легионеллеза:

• болезнь легионеров, протекающую с тяжелой пневмонией;
• острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак);
• острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт‑Брагг).

Болезнь легионеров начинается остро с озноба, повышения температуры, головной боли, миалгий и артралгий. В тяжелых случаях наблюдаются нарушение походки, атаксия, затруднение речи, обмороки, галлюцинации. Со 2–4‑го дня болезни присоединяются кашель со слизисто‑гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боли в груди. Перкуторно и аускультативно выявляются очаги притупления над легкими, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой, реже очаговый характер. Обычно поражаются нижние доли легких, особенно правая. В тяжелых случаях наблюдаются абсцедирующая пневмония, экссудативный плеврит. Возможно течение болезни с картиной диффузного бронхиолита или альвеолита.

Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. При пальпации кишечника отмечаются болезненность и урчание. У 1 /3 больных с первых дней болезни возникает диарея, что может вызывать ошибки в диагностике. Печень и селезенка не увеличены.

При тяжелом течения легионеллеза нередко развивается инфекционно‑токсический шок со смертельным исходом в первую неделю заболевания.

При благоприятном течении болезни признаки интоксикации постепенно исчезают, воспалительные же очаги в легких рассасываются медленно в течение 4–6 нед и более. Летальность при этой форме достигает 20 %.

Возможны легкое и средней тяжести течение болезни , которое не отличается от других бактериальных пневмоний.

Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак) протекает без пневмонии с клинической картиной бронхита и ринита. И при этой форме легионеллеза наблюдаются мышечные боли, неврологические симптомы, рвота, жидкий стул. Летальных исходов не описано.

Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт‑Браг г) не имеет каких‑либо характерных, специфических лишь для него проявлений. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехиальной с различной локализацией. Шелушение кожи после исчезновения сыпи, как правило, не наблюдается. При этой форме возникают бронхит и общетоксические симптомы.

У больных легионеллезом отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, тромбоцитопению. В моче выявляются токсическая альбуминурия, цилиндры, лейкоциты, эритроциты. При биохимическом исследовании крови определяются повышение уровня активности аланинаминотрансферазы, содержания мочевины и креатинина, выявляется метаболический и дыхательный ацидоз.

Прогноз

text_fields

text_fields

arrow_upward

Наиболее серьезный при болезни легионеров. Во время эпидемических вспышек летальность может достигать 20 %. Остальные формы легионеллеза протекают более благоприятно.

Диагностика легионеллез

text_fields

text_fields

arrow_upward

Клиническая диагностика легионеллеза сложна. Лишь при наличии эпидемиологических данных о групповых заболеваниях, чаще возникающих у лиц, отягощенных интеркуррентными заболеваниями, с иммунодефицитами различной природы, можно заподозрить эту инфекцию. Следует учитывать наличие свойственного легионеллезу симптомокомплекса: поражение дыхательных путей, нарушение функции ЦНС, печени, гематурия, диарея. Важно принимать во внимание при клинической диагностике отсутствие эффекта от лечения общепринятыми при пневмонии антибиотиками (тетрациклин, пенициллин, стрептомицин, цефалоспорины).

Лабораторная диагностика легионеллеза проводится путем выявления возбудителя иммунофлюоресцентным методом, получения культуры возбудителя и серологического анализа, направленного на обнаружение специфических антител. Наиболее перспективен метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий выявить возбудителя в мокроте, моче, плевральной жидкости, аутопсийном материале и объектах внешней среды. Быстрое определение бактерий в исследуемых субстратах с использованием метода флюоресцирующих антител может иметь решающее клиническое и эпидемиологическое значение, позволяя своевременно назначить этиотропную терапию.

Бактериологический метод , направленный на выделение культуры возбудителя, сложен и доступен лишь специализированным лабораториям. Для культивирования бактерий используется среда Мюллера – Хинтона.

Внедряются в практику иммуноферментные и радиоиммунные методы обнаружения растворимых антигенов легионелл с применением моноклональных антител. Этими методами выявляют антигены в крови, мокроте и моче.

Широкое применение нашел серологический метод диагностики легионеллеза (реакции микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции). Антитела в сыворотке крови появляются с 6–7‑го дня болезни, титр их нарастает на 2–3‑й неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более, а при однократном исследовании – высокий уровень содержания специфических антител (титры не менее 1:128).

При улучшении состояния переходят на пероральный прием препарата. В случае очень тяжелых форм заболевания эритромицин рекомендуют вводить внутривенно в суточной дозе 2–4 г.

Лечение эритромицином продолжают не менее 3 нед, так как при ранней отмене антибиотика возможны рецидивы.

• Целесообразно дополнительно с эритромицином применять рифампицин в суточной дозе 0,6–1,2 г.
• Левомицетин может быть также использован в комплексной терапии легионеллеза в дозе 4 г в сутки парентерально в виде левомицетина сукцината.
• Наряду с этиотропной терапией используют комплекс патогенетических средств, направленных на коррекцию водноэлектролитных расстройств, кислотно‑основного состояния, газообмена.
• При развитии инфекционно‑токсического шока вводят коллоидные (реополиглюкин) и кристаллоидные (раствор Рингера и др.) растворы, кортикостероиды. Назначают диуретики – фуросемид (лазикс).
• При наличии признаков острой почечной недостаточности проводят гемосорбцию, гемодиализ.
• При прогрессирующей острой дыхательной недостаточности прибегают к искусственной вентиляции легких. Необходимы массаж грудной клетки, меры, направленные на разжижение и эвакуацию мокроты.

Профилактика

text_fields

text_fields

arrow_upward

Необходимы санитарная охрана водоисточников к обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция систем кондиционирования, душевых помещений и установок.

Для профилактики внутрибольничных вспышек инфекции целесообразна тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в терапии органов дыхания. При возникновении вспышек легионеллеза в лечебных учреждениях временно приостанавливают плановые операции, гемодиализ, пересадку органов.

Больных легионеллезом размещают в отдельных палатах, боксах, полубоксах. Работу с материалом от больных проводят в перчатках, масках. Персонал лабораторий по выделению возбудителя работает в защитном костюме второго типа.

Специфическая профилактика легионеллеза не разработана.